ou la « disparité fonctionnelle » entre la position assise et le port de charge.
Communication au Congrès International de Prévention des Lombalgies
- le Dos et l’Enfant - Grenoble 25 et 26 mars 1999 –
D. Ribaud Chevrey, kinésithérapeute, président de Grandir en France
Pr P. Touzet, ex-chef de service d’orthopédie infantile, chirurgien des scolioses
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La prévention exige que nous nous posions les bonnes questions et que les réponses correspondent aux réalités du terrain.
Une Circulaire de l'Education Nationale d'octobre 1995 indique la nécessité « de dispenser une formation visant à limiter dans la vie courante les sollicitations de la colonne vertébrale en adoptant des gestes et postures appropriés… ». Elle précise que le poids des cartables ne devrait pas dépasser 10 % du poids du corps des élèves.
L’étude médicale des données recueillies par la pesée des cartables, que nous avons organisée le 21 octobre 1996 à Paris avec les parents d’élèves FCPE, a été réalisée au CHU de Necker par le professeur Philippe Touzet, qui était chef du service d’orthopédie infantile.
En la circonstance de sa disparition brutale, cette communication n’a pas pu être transmise à temps pour l’impression du livre de ce congrès qui vous a été remis.
-Le dos de l’enfant et de l’adolescent et la prévention des lombalgies – MASSON Editeur-
sous la direction de B. Troussier et X. Phelip
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Présentation
Je remercie particulièrement le professeur Xavier PHELIP et le docteur Bruno TROUSSIER de m’avoir confié cette intervention sur le Poids des cartables.
Je me présente donc à vous, en tant représentant d’une démarche scientifique et associative pour la Prévention. Je suis kinésithérapeute et président de l’association Grandir en France qui regroupe des médecins, généralistes, rhumatologues pédiatres, des kinésithérapeutes, des infirmières, des formateurs de santé, des directeurs d’établissement scolaires, des enseignants, et de nombreux représentants de parents qui pensent que les limites du poids des cartables ont été dépassées.
Nous avons été interpellés par cette Circulaire pour la protection en milieu scolaire qui a été diffusée dans tous les établissements, et par le fait qu’elle n’est pas appliquée.
Vous constatez avec nous que le projet de Prévention ne se limite pas à l’intitulé « Poids des cartables », qui peut nous paraître réducteur mais concerne l'apprentissage des bonnes pratiques gestuelles et posturales.
Face à la difficulté rencontrée et parfois même à l’impossibilité d’en discuter avec les responsables, nous avons engagé une démarche que nous voulons sérieuse, raisonnable et constructive.
Il s’agit préalablement de rassembler dans l’esprit de la concertation et d’assurer la sensibilisation de proximité nécessaire.
En premier lieu, nous avons demandé l’avis des 450 rhumatologues et pédiatres parisiens. 300 se sont spontanément prononcés en faveur de l’allègement du poids des cartables et de la mise en place d’un programme d’ « Education vertébrale à l’école ».
Ensuite, nous avons rassemblé les travaux et les bibliographies existantes, à la rencontre des personnalités compétentes.
Peu de temps après la diffusion par la presse de nos actions, l’allègement poids des cartables a fait l’objet d’une proposition de loi.
Malheureusement, le débat politique n’avait pas pour objectif de traiter le problème de la Prévention. La récupération du sujet portait davantage l’intérêt médiatique, associé au « poids des cartables » qu’à La mise en œuvre des bonnes mesures, dont seuls quelques experts sont en mesure d’apprécier la nécessité.
Nous avions donc réalisé la pesée des cartables, un an après la diffusion de la note du ministère aux rectorats, aux inspecteurs d’académie et responsables d’établissements scolaires, afin, d’objectiver la réalité des choses et de faire observer l’absence d’effets.
Sachant que notre démarche répondait aux indications prescrites, il est dommage que l’Inspection d’Académie nous ait fait des difficultés.
Il est logique qu’aucune étude médicale sur le poids des cartables n’existe, si l’Académie s’y oppose. Mais, le fait qu’aucune étude n’existe, ne permet pas de dire que le poids du cartable n’est pas un facteur important dans la survenue des lombalgies ; personne n’ignore les risques de la manutention chez l’adulte. Comment les ignorer chez l’enfant ?
Au contraire, l’augmentation des plaintes pour mal de dos, exige de compléter les études qui concernent principalement la position assise.
En l’absence d’une éducation vertébrale progressive, les efforts de ports de charge seront mal conduits. Ils doivent être rapprochés des effets de la position assise à angles droits, qui occasionne la perte de vigilance musculaire et la perturbation du schéma de la position érigée.
Les contraintes passives de la position assise ne peuvent être compensées par le port d’une charge en excès.
Nous avons là, au contraire, des raisons de penser que les risques sont cumulés. Et qu’en réalité, ils augmentent avec les rythmes de vie, les mauvaises habitudes prises, l’évolution des structures environnementales, les nouveaux usages et les modes, les priorités de gestion qui s’imposent.
Analyse des résultats de la pesée effectuée le 21 octobre 1996
Une pesée des cartables a été réalisée à l’entrée des classes de 6ème de plusieurs collèges de la région parisienne le 21 octobre, à notre initiative et avec le soutien d’une fédération de parents d’élèves. Cette mesure a consisté à relever de manière strictement anonyme 7 données concernant les élèves de 6ème : l’âge, la taille, le sexe, le poids avec le cartable, le poids sans le cartable, le régime (demi-pensionnaire ou externe), enfin le nombre d’heures de cours de la journée en tenant compte des heures de cours d’Education Physique et Sportive.
Il n’a malheureusement pas été possible de faire ces mesures à l’intérieur des établissements du fait des oppositions du rectorat. Les mesures ont été faites à l’extérieur des établissements par des groupes de parents bénévoles.
Les données utilisables concernent 468 enfants 5250 filles et 218 garçons)
L’âge moyen des filles est de 11.4 ans (de 10 à 13.3)
L’âge moyen des garçons est de 11.6 ans (10.6 à 13.2)
La taille moyenne des filles est de 146 cm (130 à 168)
La taille moyenne des garçons est de 147 cm (120 à 167)
Le poids moyen des filles est de 40.5 kg (23.3 à 73.2)
Le poids moyen des garçons est de 42.6 (27 à 76)
Le poids des cartables est de 6.3 kg pour les filles (de 2 à 12)
Et de 6.5 kg pour les garçons (de 2 à 13)
Le pourcentage de poids du cartable sur le poids du corps de l’enfant est de 16% pour les filles (de 3 à 32.6%) et il est de 15.9 % pour les garçons (de 5.5 à 38.7 %)
Le nombre d’heures de cours est de 5.78. Le pourcentage de demi-pensionnaires varie selon les classes de 73 à 100%.
L’analyse des corrélations montrent qu’il n’y a pas de relation (systématique) entre le nombre d’heures de cours et le poids du cartable.
Chez les filles, pour 3 h de cours, nous trouvons 4.6 kg, et pour 8 h de cours 5.7 kg
Chez les garçons, pour 3 h de cours 6.16 kg, pour 8 h de cours 5.75 kg.
Le pourcentage d’enfants dont le ratio poids du cartable sur poids de l’enfant est conforme aux normes de l’Education Nationale, c'est-à-dire 10 % n’est que de 10 %.
Si l’on considère le pourcentage d’enfants pour lesquels le ratio du poids du cartable sur poids du corps de l’enfant est inférieur à 20 %, il est de 75 %.
A l’inverse le nombre d’enfants pour lesquels le ratio est supérieur à 20 % est de 25 % : soit 1/4 de l’effectif et surtout le nombre d’enfants pour lesquels le ratio est supérieur à 30 % est de 2%.
En conclusion :
Seuls 10 % des enfants sont dans la norme conforme aux directives de l’Education Nationale.
Les 3/4 des enfants sont dans des normes acceptables (ratio inférieur à 20 % du poids du corps)
Mais pour 1/4 des enfants le ratio poids du cartable sur poids du corps est inacceptable car supérieur à 20 %.
Enfin pour 2 % des enfants, la situation est intenable puisque le ratio est supérieur à 30 % (prés de 39 % au maximum).
Le deuxième élément intéressant est l’absence de corrélation entre les nombre d’heures de cours et le poids du cartable. Ceci semble indiquer que parmi les causes à cet effet figure en bonne place un défaut dans l’organisation du remplissage du cartable par l’élève.
Commentaire
L’apprentissage du remplissage du cartable par les enfants a été la première mesure engagée par les établissements scolaires et les parents.
Comme le responsable de la médecine scolaire l’a fait observer tout à l’heure, certains enfants trouvent encore psychologiquement plus confortable de tout emporter avec eux pour satisfaire l’attente de leurs professeurs.
Il est difficile de faire une corrélation entre le nombre d’heures de cours et le poids observé, du fait de la variété des situations, des demandes selon les matières, l’assurance des élèves, les habitudes des enseignants, l’organisation des établissements.
Certains sont munis de casiers, qui permettent la récupération de livres qu’ils n’étaient pas utiles d’emporter à la maison. Certains élèves devaient les emporter, d’autres pas.
Il demeure que l’équilibre des emplois du temps peut éviter les excès de poids transporté certains jours de la semaine.
L’attribution de salles fixes par demi-journée, qui est particulièrement souhaitable quand il n’y a pas de casiers, permet avantageusement de réduire le nombre de transports de sacs trop lourds.
Ces mesures de bon sens, pour réduire le poids des cartables, peuvent être complétées par l’achat d’un jeu de livres (en double) qui sera mis a disposition de tout un niveau de classe, notamment concernant les matières spécialisées ; de sorte que chaque élèves pourra garder son livre à la maison et que ceux-ci seraient mieux conservés.
A ce propos, plusieurs réflexions menées par des enseignants, concernant le choix entre des jeux livres en double et l’installation de casiers, ont montré l’avantage des livres supplémentaires.
Porter régulièrement un cartable, dont le poids respecterait l’âge de croissance, dans des conditions physiologiques normales et avec des connaissances pratiques suffisantes pour le faire correctement, à savoir sur le dos, avec les sangles ajustées sur les deux épaules, serait bénéfique comme le redressement en position assise.
La question que nous posons est de savoir si la théorie rejoint la pratique ; en fait, à partir de quelle limite, porter trop lourd n’est pas bénéfique et qu’elles sont les conséquences ?
Hier, le docteur Troussier a dit qu’il regrettait que nous ne disposions pas d’études suffisantes au Collège concernant le mobilier ergonomique.
Disons les choses clairement, nous aussi nous regrettons l’insuffisance de participation des collectivités et des responsables politiques en Prévention.
Nous avons les mêmes raisons de nous inquiéter de l’absence d’étude sur le poids des cartables et de la difficulté pour les faire.
Exposé des dysfonctionnements
De ce point de vue, il nous semble important de pouvoir faire rapprochement entre ces deux conditionnements en excès :
- le maintien prolongé d’une station assise antiphysiologique
- et le port de charge lourde auquel l’enfant n’est pas préparé.
A notre connaissance, il n’existe pas de description biomécanique des contraintes exercées sur le rachis en croissance, ni d’étude des conséquences éventuelles sur le métabolisme du disque intervertébral et la maturation du listel marginal des vertèbres.
Toutefois, cela porte à penser que le remaniement cellulaire de l’enfant pourrait masquer l’existence de lésions d’origine mécanique.
Certaines études qui viennent d’être rapportées dans ce congrès, indiquent que des lésions existent chez l’adolescent en l’absence de douleurs révélatrices, et d’autres montrent que le poids du cartable est un facteur dans la survenue des lombalgies quand la charge dépasse 20 % du poids du corps.
La pesée des cartables que nous avons réalisée montre que 25 % des enfants sont en situation « d’inégalité physiologique », pour reprendre l’expression de Philippe Touzet.
Or tous les jours des enfants se plaignent de douleurs de dos. Des médecins généralistes, des rhumatologues et pédiatres, et quantité de kinésithérapeutes se posent raisonnablement des questions avec les parents.
En regardant ce schéma, nous voyons mal comment 8 ou 10 kg accrochés, tant bien que mal,
en haut du mât vertébral, pourraient redresser le rachis d’un enfant de onze ans.
Il ne peut pas être assez musclé à cet âge. De plus, il reste anormalement assis un trop grand nombre d’heures, et manque d’activités physiques.
Essayons de voir comment l’enfant peut équilibrer le poids de son cartable, en statique debout, et pourquoi les recommandations sont inefficaces.
- Selon le type morphologique, exemple lordosé dos plat
L’enfant se penche en avant afin d’amener le poids du cartable sur la ligne gravitaire
Le poids en excès tasse les courbures. Ici, la flexion de hanches augmente, la lordose lombaire augmente relativement jusqu’à un point de blocage.
Le poids FORCE la lordose.
- Selon le type morphologique, exemple cyphosé, dos rond
L’enfant se penche en avant mais cette fois en tirant les épaules en avant, ce qui augmente la courbure transversale au niveau des épaules et interdit le redressement vertical souhaité. Le bassin bascule plutôt en rétroversion.
Le poids FORCE la cyphose dorsale, y compris au niveau lombaire.
Dans le deux cas, redresser le dos en portant une charge, suppose un apprentissage, un entrainement régulier, une pratique maîtrisée, une « charge toujours adaptée à l’âge biologique ».
Nous savons que l’horloge biologique place les filles un petit peu en avance, et que malgré son poids supérieur et sa force apparente, un garçon du même âge est en réalité plus fragile.
Dans ces conditions défavorables, nous devons nous demander si la pince ouvrante des vertèbres et la balance rachidienne remplissent bien leur rôle ?
Le poids s’exerce sur des bras de leviers qui sont augmentés par le maintien de la statique.
La musculature étant insuffisante et/ou vite fatigable, le sujet maintient l’équilibre passivement, en abaissant son centre de gravité.
Il y a très vite, neutralisation du redressement vertébral.
L’enfant maintient son cartable en suspension passive aux freins de ses articulations selon la capacité d’absorption de ses courbures vertébrales.
Les moments de forces localisent les contraintes aux sommets de ces courbures, et ils sont proportionnels au poids supporté.
Sachant l’importance de la balance rachidienne dans le redressement, en position assise comme en position debout, il est inacceptable qu’un poids de cartable en excès ait pour conséquence de neutraliser la possibilité de verrouillage et de protection de la colonne ; alors que celui-ci devrait être l’objectif à atteindre.
Avec le port d’un poids de cartable en excès, c’est la totalité de la charge qui s’exerce anormalement sur ces leviers, et non seulement le poids en excès.
Avec le transport, c’est la durée qui s’ajoute à l’intensité et localise des contraintes passives.
Ce dysfonctionnement de la balance rachidienne doit être rapproché des observations faites concernant la position assise, notamment en raison de la perte de vigilance musculaire et de la recherche systématique de soulagement des contraintes lombaires.
Paradoxalement, tandis que le nombre d heures passées assis augmente, on demande aux enfants de rester immobiles dans une position qui ne facilite pas leur redressement.
Et quand, on les invite à bouger, l’intensité des contraintes neutralise la physiologie de redressement qui protège la colonne vertébrale.
Dans les deux cas, les forces de pesanteur empêchent le redressement et une musculation progressive normale.
Bien entendu, nous retrouvons le même problème chez l’adulte.
Comment une jeune femme, travaillant huit heures assise devant un ordinateur, peut elle porter son petit enfant et ses courses, ne serait que dix minutes, monter les escaliers, sans risquer de se faire mal au dos alors que rien dans son mode de vie ne la prépare à faire ces efforts ?
Les adultes ne bénéficient de la bonne information que quand ils font un travail pénible, ou après avoir consulté, autrement dit après la révélation d’une lésion. Une fois guéri, tout le monde reprend les mêmes habitudes.
Aussi, nous avons envisagé de donner un nom à ce phénomène accumulatif de contraintes, que nous avons appelé « la disparité fonctionnelle » qui existe entre la position assise et tout type d’efforts mal préparé, afin de ne plus les considérer séparément.
Concernant l’enfant en pleine croissance, la suspension passive du poids en excès sur le dos ne pose pas qu’un problème de statique.
L’enfant est toujours en mouvement ; il marche, il court, il saute, dans les escaliers, sur les passages cloutés…etc.
Dans la marche nous pouvons observer les oscillations associées à la fréquence du pas. Il est facile de percevoir cette oscillation par soi même avec une charge correspondante de 25 kg ; une fois sur deux, l’oscillation procure une sensation de soulagement.
La colonne vertébrale, avec un poids en suspension passive, se comporte alors comme un ressort.
La fréquence de la marche augmente l’énergie mécanique produite et les contraintes passives statiques localisées. A chaque attaque du sol par le talon, cette énergie se localise selon le type morphologique de l’enfant, sa fatigabilité et sa raideur.
Des zones de cisaillements mécaniques sont probables.
Des chaînes musculaires inattendues se substituent au travail normal de verrouillage des abdominaux qui devraient agir en synergie les muscles para vertébraux profonds, dont les contractures montrent l’étirement et la souffrance.
Il est probable que cette adaptation anormale ait des conséquences sur la respiration de l’enfant, en plus de la statique.
Devant la douleur et la fatigue exprimée par un grand nombre d’enfants, est-il bien nécessaire de faire de nouvelles études pour reconnaître ces phénomènes mécaniques ?
Aujourd’hui, beaucoup de médecins, de professionnels de santé et de parents pensent qu’il conviendrait, au contraire, de prouver que ces phénomènes n’existent pas pour ne pas faire de prévention.
Conclusion
Le cadre de la démarche de Santé Publique proposé par cette Circulaire de l’Education Nationale et ce premier grand Congrès International pour la Prévention Primaire des Lombalgies, organisé sur le thème du Dos et l’Enfant, appellent néanmoins à faire ces études ; pour que le poids des cartables ne reste pas éternellement un sujet médiatique mais devienne celui d’une thèse de médecine applicable, puisque nous savons qu’il ne peut pas être l’objet d’une loi.
Il n’est plus acceptable de nous rassurer, en disant que le poids des cartables à toujours existé et qu’il n’est pas à l’origine des scolioses, et non plus de dire, que le cartable peut remplacer un cours d’Education Physique. Les propos de ce genre ne sont pas des réponses médicales permettant d’aller dans le bon sens.
Avec ce grand rassemblement, aujourd’hui, pour la Prévention, il nous faut prendre des mesures pour écarter les risques et ne plus laisser progresser les mauvaises habitudes qui répondent davantage à des priorités économiques et de gestion de moyens qu’à une bonne utilisation des connaissances.
L’aspiration au confort, comme nous l’avons vu avec les adaptations de l’enfant à la mauvaise position assise, ne semble pas bonne conseillère, si elle aboutit à une dé musculation ; l’insuffisance musculaire ne peut pas être préventive des lombalgies, pas plus que la perturbation du schéma corporel, en l’absence d’éducation physique et d’apprentissage des bonnes pratiques.
L’Education vertébrale à l’Ecole (pour tous) devrait reposer sur les objectifs de prévention de la médecine. Un programme plus équilibré devrait donc être encadré par des professionnels de santé, mais ne peut être conduit médicalement, afin de ne pas suggérer les réponses de douleurs et créer une confusion entre celles qui résultent de mécanismes pathologiques et celles qui résultent naturellement de l’effort physique.
Pour l’essentiel, un tel programme pourrait reposer sur une transmission minimum de connaissances, l’apprentissage et la pratique régulière des gestes et postures, adaptés à l’âge de croissance.
L’éducation préventive permettrait des économies de dépenses de santé et de faire évoluer un grand nombre de concepts fonctionnels, et par conséquent nos habitudes de vie et de travail.
Daniel Ribaud Chevrey
Membre du comité scientifique du GILL