Dépistage Précoce
L’examen clinique est fondamental : Il doit suivre un protocole très précis, ce qui permet de hiérarchiser les examens complémentaires
Docteur Bruno TROUSSIER
L’ESSENTIEL
- L’adolescence est l’âge de l’apparition et du dépistage des troubles de la statique et de la croissance rachidienne (scoliose, dystrophie vertébrale de croissance, spondylolisthésis). Les adolescents ont, lors de la croissance pubertaire, un risque accru de lombalgie.
- Un certain nombre de facteurs dits de risque doivent être pris en compte, dont l’hygiène de vie, physique et sportive, sans oublier les troubles psychologiques. L’analyse de ces facteurs est indispensable à la prise en charge thérapeutique et à la prévention des récidives.
- C’est aussi l’âge d’apparition des premiers signes de dégénérescence discale, qui doivent imposer des mesures simples rééducatives et éducatives physiques et sportives. L’interrogatoire et l’examen clinique initial doivent être rigoureux et exhaustifs afin de ne pas laisser passer une cause tumorale, infectieuse ou inflammatoire.
Pour mieux comprendre le rôle prioritaire de la médecine et pourquoi la prévention relève de la responsabilité interdisciplinaire autour de l’enfant et de l’adolescent (Grandir en France)
UNE PREVALENCE ELEVEE
Motif de consultation croissant, la lombalgie n’épargne ni l’adolescent ni l’enfant. En effet, la prévalence cumulée des lombalgies dans cette population s’établit entre 30 ù et 50%. La prévalence ponctuelle varie entre 10% et 50%. La prévalence des consultations médicales, elle varie entre 4 % et 50 %. Un certain nombre de lombalgies sont déjà récurrentes ou permanentes (8%) ; elles interfèrent parfois avec la vie quotidienne du sujet, responsables d’un arrêt des activités physiques et sportives ou d’un absentéisme scolaire (2% à 10%)
Enfin l’incidence annuelle de 12% à l’âge de 12 ans à 21.5% à l’âge de 15ans. Cette prévalence relativement élevée ne doit pour autant conduire à banaliser la lombalgie, mais doit au contraire imposer une démarche diagnostique rigoureuse et stéréotypée afin de ne pas méconnaitre une cause grave, bien que rare de type infectieux, inflammatoire ou tumoral. C’est aussi l’âge d’apparition des troubles posturaux et de croissance qu’il importe de dépister, comme la scoliose, la cyphose ou la dystrophie vertébrale de croissance, car leur risque d’aggravation est manifeste au moment de la puberté ; c’est l’âge également d’apparition des altérations dégénératives disco-vertébrales, étape préalable à la lombalgie mécanique de l’adulte et à la hernie discale. Enfin, il ne faut pas méconnaitre une souffrance psychologique traduite par une plainte douloureuse vertébrale.
SAVOIR CONDUIRE L’EXAMEN CLINIQUE DU DOS DE L’ENFANT
L’interrogatoire
Il précise les antécédents familiaux de la maladie inflammatoire, de psoriasis, d’épisclérite, de maladie héréditaire, de pathologie vertébrale familiale, de pathologie périnatale, de développement psychomoteur et les antécédents traumatiques rachidiens. La douleur persistante dans le temps, sa recrudescence nocturne, son retentissement, fonctionnel traduit par un arrêt des activités physiques et sportives, voire par un absentéisme scolaire, des signes généraux (état asthénique, fièvre, anorexie, perte de poids, sueurs nocturnes, etc.) doivent éveiller l’attention.
L’inspection clinique
Elle recherche un déséquilibre des épaules, une asymétrie des flancs, une gibbosité sur un rachis en position débout de dos, une perte de la lordose ou une accentuation de celle-ci sur un rachis en position debout et de profil.
L’étude de la statique rachidienne
Elle est précisée par l’utilisation du fil à plomb, qui permet de dos de profil, de définir l’équilibre du rachis en position verticale. Le fil à plomb placé au niveau de C7 doit passer dans le pli inter fessier. Sur un rachis de dos, celui-ci suit la ligne des épineuses et permet donc de visualiser une scoliose, une attitude scoliotique ou un déséquilibre du tronc. Sur un rachis de profil, il apprécie l’importance du déséquilibre par la distance existant entre le sommet de la lordose et le fil, la position du fil à plomb par rapport au pli inter fessier, permettant ainsi d’apprécier l’importance de la cyphose et de la lordose.
L’examen de la mobilité du rachis
Elle s’apprécie par la manœuvre de flexion antérieure du tronc, permettant de distinguer une gibbosité scoliotique de type postural non fixée, donc structurale. La manœuvre du « sphinx » est recherchée en demandant à l’enfant de se mettre en décubitus ventral et en appui sur les coudes, la tête relevée, le regard à l’horizontal : elle permet d’apprécier l’importance d’une cyphose dorsale et son caractère réductible ou non. L’étude de la mobilité du rachis est appréciée par la mesure de la distance mains-sols, l’indice de Shoeber. Dans le plan frontal, l’inclinaison latérale droite puis gauche permet de noter une cassure ou une asymétrie. L’accroupissement et le relèvement permettent de détecter une raideur localisée : la raideur associée à la douleur est pratiquement pathognomonique d’une lésion organique.
La palpation
Elle recherche un point douloureux sur la ligne des épineuses, une contracture musculaire para vertébrale, une marche d’escalier entre les épineuses. Cet examen comporte la palpation des sites anatomiques adjacents (abdomen, loge rénale, gril costal, tête…etc.).
L’examen des membres inférieurs
Il est orienté vers la recherche d’une amyotrophie, d’une faiblesse musculaire, d’un pied creux uni- ou bilatéral, ou d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.
L’examen neurologique
Il s’assure de l’absence de déficit sensitivomoteur, d’hyper-réflexivité dans le cadre d’un syndrome pyramidal. Il est associé à l’examen des téguments à la recherche des classiques tâches « café au lait » ou d’une malformation cutanée localisée au rachis lombo-sacré.
L’examen général
Il recherche des signes généraux, permet la palpation de l’abdomen, des fosses lombaires, des aires ganglionnaires…
HIERARCHISER LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Ceux-ci sont guidés par l’histoire de l’affection, le bilan clinique et l’âge de l’enfant ou de l’adolescent.
La radiographie conventionnelle reste l’examen de base : elle comporte un cliché de face et de profil de l’ensemble du rachis en orthostatisme, pouvant être complété par des clichés centrés sur la zone douloureuse. En fonction des résultats de cette radiographie conventionnelle, il faut distinguer deux cas de figure selon qu’il existe ou non une lésion visible. S’il existe une lésion visible, il n’est pas nécessaire de pratiquer d’autres explorations. Ce cas de figure est habituellement rencontré dans le cadre de la maladie de Scheuerrmann, de la spondylolyse avec ou sans spondylolysthésis et des calcifications discales idiopathiques.
Si les clichés simples sont insuffisants pour faire un diagnostic, des explorations complémentaires sont nécessaires.
Une anomalie osseuse vertébrale isolée
Elle fait évoquer en premier lieu une tumeur : si l’anomalie correspond à une condensation osseuse localisée, en particulier sur un pédicule ou sur l’arc postérieur, cela évoque une tumeur osseuse primitive de petite taille comme un ostéome ostéoïde ou un ostéoblastome. L’examen tomodensitométrique est alors l’examen de choix.
Un tassement vertébral ou une ostéolyse expansive
Quand l’anomalie observée correspond à un tassement vertébral ou à une ostéolyse expansive, l’imagerie par résonnance magnétique(IRM) est la plus appropriée.
Une anomalie de l’espace intervertébral
Une anomalie de l’espace intervertébral traduite par une diminution de hauteur, voire pas des images d’érosion, fait évoquer en premier lieu une discite ou une spondylodiscite, en particulier s’il existe un contexte infectieux. L’IRM est alors le meilleur examen.
Un élargissement du canal rachidien
Un élargissement du canal rachidien avec amincissement des pédicules ou scalloping du mur postérieur des corps vertébraux fait évoquer en premier lieu une tumeur intracanalaire ou une malformation. L’IRM est alors la meilleure technique.
Des anomalies para-rachidiennes
Lorsqu’il existe des anomalies para-rachidiennes, à type de masses para-vertébrales, de calcifications, d’érosions costales, une échographie peut constituer la première étape du diagnostic, bien souvent complétée soit par une tomodensitométrie, soit par une IRM.
En l’absence de lésions visibles sur les clichés simples
Une scintigraphie osseuse reste encore l’examen le plus sensible pour détecter une lésion et déterminer un niveau lésionnel précis. Selon le contexte clinique, elle peut être alors complétée par un examen tomodensitométrique et/ou un examen IRM.
L’exploration biologique doit être adaptée à la suspicion clinique selon trois axes : infectieux, inflammatoire, tumoral.
LES CAUSES A NE PAS MECONNAITRE
Les tumeurs rachidiennes malignes
- Le sarcome d’Euring constitue la tumeur maligne la plus fréquemment rencontrée notamment au sacrum. Il se traduit par une altération de l’état général, un état fébrile, une douleur persistante et croissante, des signes de compression neurologique, un syndrome inflammatoire biologique et la découverte d’une anomalie radiologique à type d’ostéolyse du corps vertébral parfois associée à une ostéocondensation et à une atteinte des parties molles. L’examen pat IRM permet de réaliser au mieux le bilan d’extension locorégional.
- Les autres tumeurs malignes du rachis sont plus rares, en particulier les ostéosarcomes.
- Les lymphomes à localisation osseuse rachidienne peuvent être suspectés lorsqu’il existe une atteinte pluri vertébrale, non contiguë, accompagnée d’un fuseau para vertébral. Leur nature est essentiellement ostéolytique.
Les métastases des sympatholastomes, des neuroblastomes, des névroblastomes
Ils peuvent être responsables de compression neurologique extra médullaire, voire d’un envahissement intracanalaire. Le bilan d’extension comporte une échographie abdominale et une IRM.
Les tumeurs intra médullaires
- Les astrocytomes et épendymomes constituent les tumeurs les plus fréquentes de la moelle ; les radiographies simples peuvent visualiser des processus expansifs intracanalaires (amincissement des pédicules, scalloping vertébral postérieur), mais ceux-ci peuvent être absents. L’IRM constitue le meilleur examen pour préciser l’extension de la lésion.
- Les neurofibromes, les schwannomes peuvent être soit isolés, soit s’intégrer dans le cadre d’une neurofibromatose. L’IRM constitue là encore l’examen de choix pour le diagnostic de la lésion.
Les tumeurs rachidiennes bénignes
- Le granulome éosinophile est la tumeur ostéogénique bénigne qui, sur le plan topographique, prédomine sur l’arc postérieur. La lésion est constituée par le nidus, petite plage d’ostéolyse comportant des calcifications, entourée d’une sclérose osseuse réactionnelle adjacente plus ou moins importante. La scintigraphie osseuse et le scanner en coupes fines et haute résolution sont les examens les plus appropriés pour mettre en évidence le nidus au sein de l’ostéocondensation osseuse.
- L’ostéoblastose est une tumeur ostéogénique bénigne. Elle se différencie de l’ostéome ostéoïde par une évolution et une taille en général plus importantes, avec une lésion osseuse ostéolytique expansive. La présence de calcifications, visibles au scanner, dans la matrice lésionnelle est un bon signe pour le différencier du kyste anévrismal.
- Le kyste anévrismal, tumeur bénigne fréquente de l’arc postérieur, se présente comme une ostéolyse plus ou moins agressive localisée sur l’arc postérieur, associés à une architecture en logette limitée en périphérie par un fin liseré périosté calcifié, et parfois des niveaux liquides visibles au sein des ces logettes sur l’examen par scanner et/ou IRM.
Les lésions infectieuses : discite, spondylite et spondylodiscite
Elles sont représentées essentiellement par la spondylodiscite (le disque intervertébral de l’enfant étant vascularisé, contrairement à celui de l’adulte). Le staphylocoque reste l’agent infectieux le plus souvent responsable. Le mal de Pot, bien que rare, est à évoquer de principe, notamment lorsqu’il existe plusieurs niveaux non contigus atteints. Sur le plan radiologique, le premier signe est constitué d’un pincement discal. L’IRM complète la radiologie ; elle permet d’évaluer l’atteinte discale, des corps vertébraux adjacents, et de rechercher un éventuel abcès épidural ou un fuseau para vertébral. La biopsie ou ponction-biopsie est indispensable pour identifier le germe en cause et adapter l’antibiothérapie.
Les atteintes inflammatoires
- Les spondylarthropathies juvéniles : les antécédents familiaux, l’atteinte extra vertébrale, notamment cutanée, ou articulaire périphérique, les données biologiques (HLA-B27), l’atteinte radiologique inflammatoire vertébrale et sacro-iliaque confirment ce diagnostic.
- L’ostéite chronique récidivante multifocale est caractérisée par une douleur de rythme inflammatoire, une atteinte cutanée éventuellement associée, et une image radiologique qui réunit à des degrés différents lyse et sclérose osseuse. La scintigraphie osseuse permet de rechercher d’autres localisations, et la biopsie est souvent indispensable pour éliminer une pathologie tumorale.
LA PUBERTE EST L’ÂGE D’APPARITION DES TROUBLES DE CROISSANCE (1, 4, 5, 7, 11)
La scoliose idiopathique
Il s’agit d’une déformation structurale tridimensionnelle du rachis apparaissant et évoluant pendant la période de croissance et sans relation avec tout autre processus pathologique décelable, ce qui la distingue des scolioses dites secondaires (neuromusculaires, génétiques…). La douleur lombaire reste exceptionnelle chez l’enfant atteint d’une scoliose idiopathique ; l’existence d’une douleur demande de rechercher une autre cause, particulièrement un processus infectieux ou tumoral. Le dépistage précoce de la scoliose idiopathique est le préalable incontournable d’une pris une charge thérapeutique rapide. Il serait impardonnable de ne pas diagnostiquer une scoliose à la puberté. Le dépistage repose sur le test en flexion, qui doit concerner tous les enfants abordant la période de transformation pubertaire, notamment entre le CM1 et la cause de cinquième.
La maladie de Scheuermann ou dystrophie rachidienne de croissance.
La forme classique dorsale correspond dans sa définition à la cunéiformisation du 5 degrés ou plus d’au moins trois vertèbres adjacentes situées à l’apex de la cyphose.
Les formes atypiques sont définies par les lésions radiologiques suivantes ; hernie intra spongieuse, centrale, rétro marginale antérieure, pré marginale postérieure, irrégularité des plateaux vertébraux, pincement discal. Dans ces formes, il n’existe pas forcément de cyphose ? La maladie de Scheuermann, dans sa forme classique ou l’une des formes atypiques. La prévalence de la forme classique est de 5 à 10 % et elle prédomine chez les garçons. Les formes atypiques sont en fait beaucoup plus fréquentes, 50 à 60 % des adolescents si l’on considère l’irrégularité des plateaux vertébraux, par exemple. Il existe de façon certaine une prédisposition génétique avec un mode de transmission autosomique dominant. En outre, il existe une relation entre les signes radiologiques et la maladie de Scheuermann lombaire et les signes de dégénérescence discale visibles à IRM aux étages concernés. Cette relation a été constatée chez des adolescents réalisant des travaux physiques de force au moment de la croissance. En dehors du facteur génétique, la maladie de Scheuermann est considérée comme une dystrophie secondaire à des microtraumatismes répétés ou à des traumatismes aigus survenant sur un os fragilisé par la croissance
Cliniquement, outre la douleur la douleur, intermittente ou permanente, de type mécanique, il existe volontiers une inversion de courbure lorsque la localisation est lombaire ou dorsolombaire. Le dépistage est là aussi primordial au moment de la puberté, car en l’absence de traitement, la cyphose évolue. Les mesures rééducatives sont indispensables ; des règles d’hygiène de vie sont conseillées, notamment la contrindication du port de charges lourdes et de la pratique de sports comportant une réception brutale sur le sol, ainsi que de certains sports de compétition nocifs.
Le traitement orthopédique, comprenant différents types de corsets, a pour objectif de réduire la cyphose et aussi de stopper l’évolution durant l’adolescence. Il relève d’un avis et d’un suivi spécialisés ; il en est de même des rares indications chirurgicales, dont le principe est arthrodèse en posture de correction maximale.
La spondylolyse et le spondylolisthésis
Le terme de spondylolyse définit une solution de continuité de la portion interarticulaire de l’arc vertébral, le plus souvent secondaire soit à une pathologie développementale (théorie dysplasique), soit à une surcharge mécanique localisée. Le spondylolisthésis congénital ou dysplasique résulte d’une anomalie de la charnière lombo-sacrée associant une dysplasie de L5, du plateau supérieur de S1 ou des facettes articulaire de S1. La prévalence de la spondylolyse est de 4.4 % chez l’enfant. L’activité sportive augmente la prévalence de 15 à 20 %. Selon le sport, la prévalence est plus élevée chez les plongeurs, puis chez les haltérophiles, les gymnastes et les lutteurs. Bien que souvent asymptomatique, la lombalgie reste le signe le plus fréquent, notamment au moment de la poussée de croissance de l’adolescence, parfois accompagnée d’irradiation sciatalgique souvent tronquée. A partir de 30 % de glissement, il existe des modifications morphologiques visibles proportionnelles à l’ampleur du listhésis. Elles sont dues au raccourcissement du tronc et à l’augmentation de la cyphose lombo-sacrée qui compense l’hyperlordose lombaire. On peut trouver un pli cutané médio abdominal dans la forme avec cyphose lombo sacrée évoluée. Dans ces formes évoluées, des troubles de la marche peuvent se rencontrer. Une surveillance orthopédique et radiologique est indiquée jusqu’à la fin de la croissance pour les lyses isthmiques apparaissant avant l’âge de 10 ans. La lyse isthmique fraiche, traumatique ou micro-traumatique, repose sur un traitement conservateur par corset pendant trois à quatre mois.
Le spondylolisthésis isthmique asymptomatique inférieur à 25 % ne nécessite pas de limitation d’activité, mais des conseils d’hygiène posturale. Le spondylolisthésis isthmique asymptomatique compris entre 25 et 50 % nécessite une surveillance radiologique et un avis spécialisé jusqu’à la fin de la croissance ainsi que des conseils posturaux, l’abstention de sports violents et l’interdiction des efforts physiques. Le spondylolithésis asymptomatique jusqu’à 50 % nécessite lui aussi une surveillance radiologique jusqu’à la fin de la croissance, un traitement rééducatif et orthopédique par corset. La solution chirurgicale d’arthrodèse, avec ou sans réduction, sera envisagée devant un spondylolithésis supérieur à 50 % ou bien progressant au –delà de 25 %, même asymptomatique, et bien entendu en cas de compression radiculaire.
C’EST L’ÂGE DE DEBUT DES ATTEINTES DEGENETRATIVES DISCO-VERTEBRALES (6, 9, 10)
Les images de dégénérescence discales sont présentes chez 20 à 50 % des adolescents asymptomatiques, mais cette prévalence augmente de 40 à 60 % chez les adolescents ayant des douleurs permanentes ou récurrentes. Le risque relatif de lombalgies permanentes ou récurrentes à l’âge de 18 ans est nettement plus important pour les adolescents chez lesquels des images de dégénérescence discale sont visibles à l’âge de 15 ans. Il n’existe cependant pas de corrélation entre les paramètres anthropométrique ou les signes d’examens physiques (raideurs, force musculaire…) et la survenue de signes de dégénérescence chez l’adolescent. Une prévalence accrue de signes de dégénérescences discales est constatée chez les athlètes au moment de la croissance, ainsi qu’une corrélation entre la prévalence des anomalies discales visibles à l’IRM et le niveau de compétition des athlètes, l’intensité de l’entraînement physique, la nature du sport pratiqué, et surtout les antécédents traumatiques rachidiens. La prévalence de la hernie discale chez les adolescents varie entre 0.5 et 6 %. La douleur radiculaire sciatique se rencontre dans 1 à 2 des cas.
CERTAINS FACTEURS SONT ASSOCIES AUX LOMBALGIES NON SPECIFIQUES (1, 2, 3, 11)
La prévalence et l’incidence de la lombalgie augmentent avec l’âge, et leur pic de progression et celui de la croissance pubertaire coïncident. La prévalence des douleurs est plus élevée chez les filles que chez les garçons ainsi que chez les adolescents de grande taille, alors que ni le poids ni l’index de masse corporelle ne sont retrouvés associés aux lombalgies. Il existe une association entre lombalgie chez les r=parents et lombalgie chez leurs enfants, de même que cette association a été constatée pour les hernies discales, les lyses isthmiques et les dystrophies de croissance. Les antécédents traumatiques rachidiens, une forte activité physique sont associés aux lombalgies. Chez l’athlète en croissance, il est rapporté une augmentation de la prévalence et de l’incidence des lombalgies, liée essentiellement aux traumatismes rachidiens. Dans cette population, il est constaté en outre une relation entre lombalgie et anomalies radiologiques thoraco-lombaires, avec une fréquence croissante des signes anormaux radiologiques selon le niveau de compétition et l’âge de l’athlète. D’autres facteurs sont retrouvés associés aux lombalgies ; le port de charges au cours des activités de loisir, le poids du cartable, l’intoxication tabagique, les facteurs dépressifs, de stress et émotionnels. D’autres facteurs ne semblent pas associés aux lombalgies, tels que les troubles de la mobilité du rachis lombaire, les troubles posturaux, la force musculaire ou la raideur. Ainsi, la prise en charge thérapeutique repose avant tout en termes de prévention, sur l’hygiène de vie posturale et sportive et sur des mesures rééducatives classiques (apprentissage proprioceptif, tonification musculaire et exercice d’étirements).
LES DOULEURS MUSCULO-SQUELETTIQUES ET LA FIBROMYALGIE (8, 11)
Les douleurs musculo-squelettiques diffuses ne répondant pas aux critères de la fibromyalgie ont une prévalence dans cette population de préadolescents de 7.5 %.
Ces douleurs se rencontrent chez des enfants ayant des problèmes émotionnels et comportementaux, des troubles du sommeil, une augmentation des index d’incapacité, un absentéisme scolaire et une restriction d’activité physique. Une attention particulière doit être portée à ces enfants ayant des symptômes douloureux récurrents et multiples, chez lesquels sont retrouvés des symptômes psychosomatiques et dépressifs. Outre une analyse et une suivi psychologique, une prise en charge à visée de relaxation et ou d’exercice physique doit être envisagée.
CONCLUSION
Les lombalgies sont une cause fréquente de constatation chez l’enfant et l’adolescent, notamment dans la période péri pubertaire. Bien que rares, les causes tumorales, inflammatoires ou infectieuses nécessitent d’effectuer une enquête clinique médicale rigoureuse et exhaustive. Plus l’enfant est jeune, plus une pathologie organique potentielle doit être recherchée par l’examen clinique et les examens complémentaires. C’est aussi l’âge d’apparition des troubles de croissance, tels notamment la scoliose, la dystrophie vertébrale de croissance ou la spondylolyse. Il est essentiel que ces troubles de croissance soient dépistés avant la puberté et suivis durant toute la croissance. Les douleurs vertébrales dites mécaniques au moment de l’adolescence doivent prendre en compte, outre les troubles de statique et de croissance, les autres facteurs tels que le manque ou l’excès d’activité sportive, les facteurs de port de charge, d’hygiène de vie et les troubles psychologiques en relation avec cette période de profond changement.
Auteur
B. Troussier, prat. Hosp. (PH) serv. Rhumatol. CHU Grenoble BP 217
38043 Grenoble Cedex - Höp rhumatol. BP 18 - 38410 Uriage
Remerciements à l’AGES (Association grenobloise d’ergonomie scolaire)